Перитонеальный диализ (ПД) — это пациентоориентированный вид терапии. Было выявлено, что терапевтический подход, учитывающий потребности пациента, способствует формированию у пациентов уверенности, улучшению их благополучия, повышению качества лечения и стабильности систем здравоохранения1. В 2020 году около 413 000 пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности во всем мире получали перитонеальный диализ (ПД), и число таких пациентов продолжает расти2.
Помимо возможности лечения в домашних условиях, выбор пациентами ПД имеет и другие преимущества:
- Лучшая сохранность остаточной функции почек по сравнению с ГД3,4.
- Отсутствует необходимость в организации сосудистого доступа (т.е. формировании фистулы или сосудистого протеза)3,4.
- Проведение диализа в домашних условиях способствует независимости пациентов и повышению гибкости графика проведения процедур.
- Пациент тратит меньше времени на поездку в диализный центр и пребывание в нем5,6.
- Дает пациентам возможность более свободно выбирать стиль жизни с учетом необходимости проведения диализа, а в частности — возможность путешествовать6.
- Уровень выживаемости на ПД соответствует таковому на традиционном ГД. Для некоторых пациентов использование перитонеального диализа может давать определенные преимущества в первые годы его проведения6,7.
ПАПД. Индивидуальный подход к выбору терапии, оптимальной для вашего пациента.
В области постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) мы предлагаем индивидуальный подход, позволяющий проводить лечение с учетом потребностей пациента. Система stay•safe для ПАПД имеет дополнительные системы защиты DISC и PIN-технологии, которые встроены в систему с раствором для перитонеального диализа. Система stay•safe разработана с вниманием к деталям, что обеспечивает значительное преимущество – простоту и безопасность использования.
Технологии PIN и stay•safe DISC были разработаны для облегчения обучения пациентов и повышения удобства.
с технологией stay•safe DISC, которая помогает пациентам провести процедуру диализа самостоятельно, минимизируя риск ошибки.
с уникальной технологией PIN, которая герметично закрывает удлинитель катетера пациента до отсоединения8.
Помощь на каждом этапе обмена призвана повысить соблюдение пациентом режима терапии и уменьшить количество ошибок при использовании.
Органайзер stay•safe Organizer позволяет объединять все части системы, которые необходимы пациенту для проведения обмена.
Пациенты могут пользоваться преимуществами системы stay•safe при проведении ПАПД во многих странах, что особенно важно для пациента в путешествии.
Наш вклад в защиту экологии заключается в отказе от использования компонентов систем, содержащих ПВХ и пластификаторы. Все расходные материалы, в том числе пакеты для растворов, дренажные мешки и магистрали, изготовлены из материала Biofine.
Различные расходные материалы системы для перитонеального диализа компании Fresenius Medical Care получили сертификаты Nordic Ecolabelling.
АПД. Индивидуальный подход и адаптивность терапии.
В ходе небольшого исследования удобства использования, проводимого Reitz et al., была подтверждена простота и безопасность в использовании циклера sleep•safe harmony9.
Адаптированный АПД (аАПД) с использованием циклера sleep•safe harmony позволяет использовать короткие циклы и небольшие объемы наполнения совместно с длинными циклами и большими объемами наполнения, а также изменять уровень концентрации глюкозы. Такой способ проведения ПД, предложенный Fischbach et al., может способствовать усилению ультрафильтрации и повышению клиренса в рамках одного сеанса ПД10.
Система sleep•safe harmony позволяет:
- проводить персонализированную терапию, соответствующую потребностям вашего пациента; выбирать варианты терапии с использованием технологии FlexPoint;
- проводить адаптированный АПД, который, согласно исследованиям, способствует усилению ультрафильтрации и повышению клиренса10,11;
- выводить на экран анимированные изображения, содержащие инструкции и помогающие производить настройку12;
- проводить сеанс, используя инструкции циклера или с помощью программы управления терапией PatientOnLine (приобретается отдельно).
Разнообразные обучающие материалы по ПД
Старт лечения методом ПАПД
Мы предлагаем вам широкий диапазон специальных учебных материалов, которые помогут заложить основу уверенного старта применения нового вида терапии. А пока все готовятся к использованию новой процедуры, мы поможем подготовить и настроить все необходимое для проведения диализа в домашних условиях.
Обучение
- Четко структурированные цифровые и не цифровые учебные материалы для медицинских сестер и пациентов
- Система обучения в режиме реального времени stay•safe MyTraining VR обеспечивает плавное начало терапии.
- Учебные материалы по питанию для начала сопутствующей терапии.
Начало процедуры
- Команда экспертов помогает скоординировать настройку терапии в домашних условиях
- Комплект для начинающих содержит информацию для медицинских работников по настройке аппарата в домашних условиях.
Рисунок 1.
Информация, полученная в рамках клинического исследования.
Баланс жидкости в момент начала проведения ПД. В проспективном когортном исследовании принимали участие 135 исследовательских центров в 28 странах17. Согласно результатам исследования IPOD-PD, в момент начала проведения ПД уже наблюдалась значительная перегрузка жидкостью18.
Индивидуализация ПД с управлением балансом жидкости
Одной из основных проблем в сегодняшней практике использования заместительной почечной терапии является количественная оценка и управление балансом жидкости. Известно множество факторов, влияющих на баланс жидкости в организме, таких как наличие сопутствующих заболеваний, прием лекарственных препаратов, стиль питания и метод терапии13,14.
Лечение нарушения баланса жидкости у пациентов на диализе имеет важное значение. Баланс жидкости существенно влияет на развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые являются основной причиной смертельных исходов у пациентов на диализе15. Следовательно, основной целью ПД является достижение нормоволемии, так как дегидратация и гипергидратация могут повысить риск развития смертельного исхода от сердечно-сосудистых заболеваний и снижения остаточной функции почек14,16.
Что нужно учитывать при оценке баланса жидкости:
- уровень ультрафильтрации сам по себе не позволяет правильно судить о балансе жидкости в организме пациента;
- для улучшения баланса жидкости в организме пациента необходимо отслеживать как входящий, так и исходящий поток.
- уровень артериального давления не позволяет точно судить о балансе жидкости в организме пациента; назначение терапии на основании данного показателя может быть ошибочным.
Рисунок 2. Распределение ОКВ21
Руководства и рекомендации ISPD. Руководство по целям выведения жидкости и растворенных веществ из организма взрослых пациентов на хроническом перитонеальном диализе.
Согласно рекомендациям ISPD, клиническая оценка должна включать широкий спектр клинических и лабораторных исследований, в том числе определение перитонеального и почечного клиренса, уровня гидратации, аппетита и состояния питания, уровня энергии, концентрации гемоглобина, чувствительности к терапии эритропоэтином, электролитного и кислотно-основного баланса, фосфатно-кальциевого гомеостаза и контроля уровня АД (уровень доказательности — C)19.
Перегрузку жидкостью вызывает увеличение объема внеклеточной воды. При оценке перегрузки жидкостью важно разделять общее количество воды в организме (ОКВ) на количество внутриклеточной (ВКВ) и внеклеточной воды (ВнКВ). Последний показатель далее подразделяется на циркулирующую воду и воду межклеточного пространства20,21.
Рисунок 3.
Кривые выживаемости для пациентов с нормоволемией и перегрузкой жидкостью16.
Информация об исследовании.
Одноцентровое поперечное обсервационное исследование с периодом последующего наблюдения до 6,5 лет
. Уровень гидратации измерялся при помощи анализатора состава тела.
Пошаговый подход
Перегрузка жидкостью – потенциальная угроза жизни пациентов на перитонеальном диализе (ПД).
Управление балансом жидкости у пациентов на перитонеальном диализе (ПД) имеет важное значение по следующей причине:
- у пациентов на ПД с перегрузкой жидкостью риск развития смертельного исхода значительно выше, чем у пациентов с нормоволемией16.
Контроль объема жидкости. Три шага для улучшения контроля объема жидкости.
Пошаговый подход был разработан для поддержки пациентов на ПД. Учитывая наш опыт и исчерпывающий комплекс оказываемых услуг, мы предлагаем решения для каждого этапа управления балансом жидкости. Наша продукция и услуги касаются всего процесса и предназначены для улучшения состояния пациентов.
Получение более четкой картины фактического баланса жидкости в организме и информации о существующих тенденциях
Эксперты Международного сообщества перитонеального диализа (ISPD, International Society for Peritoneal Dialysis) рекомендуют проводить регулярную клиническую оценку баланса жидкости в организме19.
BCM (Body Compostition Monitor – анализатор состава тела) является дополнительным инструментом для регулярной оценки состояния вашего пациента, он активно используется во многих центрах перитонеального диализа. Результаты его применения способствуют принятию решений относительно терапевтического управления объемом жидкости в организме пациентов на ПД. Во время каждого визита вы можете оценивать и отслеживать фактический баланс жидкости в организме вашего пациента, что позволит выявлять проблемы на раннем этапе и выполнять корректирующие действия22.
Мы рекомендуем регулярно проверять уровень гидратации во время контрольных визитов или чаще, по клиническим показаниям23.
| Дегидратация | Нормальная гидратация | Гипергидратация |
|---|---|---|
| Гипотензия | Нормотония | Гипертензия |
| Потеря остаточной функции почек | Сохранение остаточной функции почек/Уменьшение риска развития ССЗ | Потеря остаточной функции почек/гипертрофия левого желудочка |
| Повышение уровня смертности | Улучшение показателей выживаемости | Повышение уровня смертности |
Почему нужно лучше контролировать объем потребления
Избыточное поглощение натрия с пищей отрицательно влияет на здоровье пациентов на ПД. Натрий способствует повышению внеклеточного осмотического давления, что приводит к
- перемещению воды из внутриклеточного пространства в межклеточное, что способствует увеличению объема25;
- усилению жажды26.
Несмотря на важность этой проблемы, по итогам систематического обзора рецензируемой литературы по приверженности пациентов к руководствам по питанию было выявлено, что до 67 % пациентов их не соблюдают27.
Следовательно, еще более пристальное внимание следует уделять проблеме повышения приверженности пациентов на ПД к соблюдению ограничений потребления соли и воды. Приверженность к соблюдению диеты облегчает общую коррекцию нарушения баланса жидкости в организме.
Рисунок 6. На рисунке представлено снижение остаточной функции почек (пример)
* Предлагаемая модель для описания соотношения между остаточной функцией почек и ультрафильтрацией, упрощенное представление естественного процесса снижения остаточной функции почек. Скорость снижения может значительно отличаться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.
Оптимизация вывода жидкости у пациентов на ПД
Фактор функциональности почек
Снижение остаточной функции почек оказывает влияние на клинические исходы. Потеря остаточной функции почек не только вызывает перегрузку жидкостью, но и способствует развитию воспаления, анемии, нарушения питания, гипертрофии левого желудочка, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний28.
Фактор используемых технологий
При снижении остаточной функции почек на фоне хронической болезни почек ультрафильтрация посредством ПД приобретает важное значение и становится затруднительной. При применении ПД существует возможность подбора индивидуальной терапии за счет объединения различных технологий, видов диализа, а также количества и продолжительности циклов17.
С точки зрения значимости остаточной функции почек и ультрафильтрации для успешного управления балансом жидкости клинические стратегии по их сохранению и улучшению становятся все более важными.
Сохранение остаточной функции почек и способности к ультрафильтрации для усиления вывода жидкости.
Остаточная функция почек имеет важное значение для вывода жидкости и растворенных в ней веществ. Сохранение остаточной функции почек имеет важное значение для выхода мочи и регулирования баланса жидкости. Поэтому использование жидкостей для ПД может оказаться важным фактором управления балансом жидкости для вашего пациента29.
Согласно рекомендациям, следует использовать жидкости для ПД, которые способствуют уменьшению отрицательного эффекта хронического воздействия на перитонеальную мембрану и позволяют дольше сохранять мембранную функцию30,31,32.
Что нужно учитывать при оценке баланса жидкости:
- уровень ультрафильтрации сам по себе не позволяет правильно судить о балансе жидкости в организме пациента;
- баланс жидкости в организме в основном поддерживается за счет соответствия объемов входящей и выходящей жидкости с течением времени; для оптимизации баланса жидкости в организме пациента следует контролировать как входящий, так и исходящий объемы, чтобы определить тенденцию к смещению баланса13.
- уровень артериального давления не позволяет точно судить о балансе жидкости в организме пациента; назначение терапии на основании данного показателя может быть ошибочным13.
